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ASMA EN EL EMBARAZO.

El asma complica aproximadamente el 1% de los embarazos.
Mientras que las enfermedades alérgicas ocurren en el 20% de mujeres en edad gestacional.
Estos desórdenes, cuando están asociados con problemas que semejan reacciones alérgicas por ej, rinitis no alérgicas o vasomotoras y entidades de etiología alérgica como urticaria crónica representan el grupo más común de condiciones médicas que complican el embarazo.

Cambios respiratorios maternos fisiológicos.

Al comienzo del primer trimestre del embarazo puede demostrarse un incremento de la ventilación en un minuto y esto parece ser consecuencia de los niveles elevados circulantes de progesterona.
Esto produciría un aumento de la sensibilidad del centro respiratorio al dióxido de carbono y además la progesterona puede estimular a este centro en forma directa.
Este aumento de la ventilación en un minuto se traslada a un incremento de la ventilación alveolar que excede las demandas metabólicas y se produce una compensación renal, una compensación fisiológica de la alcalosis respiratoria que ocurre durante la gestación.
Las dos mayores consecuencias que se producen durante el estado gestacional es inducir un estado de hiperventilación que puede ser específicamente relevante durante el asma gestacional.
Primero, los cambios en los gases sanguíneos observados en el asma agudo durante el embarazo pueden superponerse a la alcalosis normal  durante la gestación.
Así, una presión parcial de anhídrido carbónico (Pco2)mayor de 35 mmHg o una presión parcial de oxígeno(Po2)menor 70mmHg asociada con el asma agudo representa el compromiso respiratorio más severo durante el embarazo que con valores en los gases sanguíneos en el estado no grávido.
Segundo, la hiperventilación del embarazo parece estar relacionada con la dificultad respiratoria presente en los primeros meses de gestación. Esta disnea que frecuentemente comienza en el primer o segundo trimestre es causada por un aumento de la presión sobre el diafragma que debe diferenciarse de la disnea por asma.
Sin embargo, las disneas no asmáticas del embarazo no estan asociadas con respiración sibilante o tos.
Otros cambios en los volúmenes pulmonares se han observado durante el embarazo: una disminución del volumen de reserva espiratoria y del volumen residual y de la capacidad funcional residual; estos cambios ocurren en las primeras etapas del embarazo y van progresando durante el desarrollo de la gestación.
Estos cambios pueden deberse en parte a la elevación diafragmática y a una configuración torácica alterada que ocurre por el crecimiento del útero grávido. La capacidad vital y la capacidad pulmonar total no sufren modificaciones.
Esta preservación de la capacidad vital y de la capacidad pulmonar total  con una disminución del volumen de reserva espiratoria y del volumen residual parece relacionarse con una excursión diafragmática desigual  y con un incremento de la movilidad de las costillas durante el embarazo.
Así, los diámetros anteroposterior y transverso del tórax y el ángulo subcostal aumentan sustancialmente durante el tercer trimestre del embarazo.

Determinantes de la oxigenación fetal.

La presión parcial de oxígeno en el feto es cercana a una tercera o cuarta parte de la presión del adulto.
A pesar de esta baja presión el feto funciona con un metabolismo aeróbico. Este ambiente de baja presión de oxígeno depende de consideraciones anatómicas específicas de las circulaciones fetales y placentarias.
El bajo nivel de presión de oxígeno actualmente tiene un papel fisiológico esencial en mantener el conducto arterioso, el foramen ovale, el conducto venoso y las vellosidades umbilicales abiertas  y el lecho vascular pulmonar contraído, este patrón se modifica cuando los pulmones del recién nacido presentan una presión de oxigeno semejante a la del adulto.
La placenta humana actúa como un simple lugar de intercambio de nutrientes entre la sangre materna y fetal.
En la sangre de la vena umbilical(feto)presente en la placenta existe un equilibrio de oxígeno con la sangre de la vena uterina materna.Como consecuencia la sangre venosa umbilical fetal tiene una elevada presión de oxígeno y nunca puede exceder la tensión de oxigeno venosa materna.
El feto se adapta y compensa los bajos niveles de la presión de oxígeno de la sangre fetal.
La hemoglobina fetal tiene más afinidad al oxígeno que la hemoglobina del adulto. Los niveles de hemoglobina fetal estan significativamente aumentados con respecto a los del adulto.
Finalmente, sistemas de derivación vascular presentes en el feto oxigenan tejidos de importancia como hígado, corazón y cerebro, y deriva la sangre desoxigenada hacia la placenta para el intercambio de gases.
Es de particular relevancia es el potencial para disminuir la oxigenación fetal asociada con compromiso circulatorio o respiratorio materno, ambos pueden ocurrir en la paciente asmática embarazada.
Otra causa posible de hipoxemia fetal parece ser la hiperventilación materna cuando esta es suficiente para causar hipocapnia materna y alcalosis.
El feto responde responde a la hipoxemia por redistribución de la circulación a cerebro, corazón y adrenales.
El feto también puede discontinuar la respiración y movimientos del cuerpo, y puede conservar de un 15% a 30% de los requerimientos fetales de oxígeno. El consumo total de oxigeno por el feto es reducido pero a nivel de cerebro y corazón se mantiene.
Los efectos de la deprivación crónica de oxígeno en el feto puede ser la presencia de bajo peso al nacer, prematurez, y alteraciones del crecimiento normal y desarrollo.

Cambios inmunológicos maternos durante el embarazo.

Inmunidad humoral:

Con respecto a los niveles de las inmunoglobulinas séricas se demostró que los niveles de IgG que no es muy marcada en respuesta a la hemodilución que se presenta durante el embarazo pero puede reflejar su transferencia transplacentaria.
Los niveles de IgA no cambian o descienden ligeramente pero un incremento de su concentración se presenta en la saliva durante el embarazo, es posible que el incremento de la transferencia ocurra a nivel de todas las superficies mucosas.
Con respecto a los niveles de IgM no se producen modificaciones significativas.

Principios terapéuticos generales.

Manejo psicológico.

El embarazo representa una etapa de vulnerabilidad psicológica.
La labilidad emocional y la ambivalencia ocurre en la mayoría de las mujeres embarazadas.
Los cambios en la imagen corporal, los síntomas psíquicos se hallan presentes en un embarazo normal y varios miedos se presentan durante la gestación y el desarrollo del feto causa stress adicional a la mujer embarazada.
Y existen cambios que pueden ser generados por el embarazo a nivel familiar, marital y profesional.
En la mujer embarazada con asma o enfermedad alérgica, el stress psicológico puede ser especialmente importante.
Primero, en mujeres cuyos síntomas tienden a empeorar con el stress del embarazo normal puede llevar a una exacerbación de los síntomas.
La morbilidad asociada con asma o síntomas alérgicos, especial-mente si estos interfieren con el sueño, puede aumentar en forma significativa el stress.
En suma los miedos asociados con  el embarazo en mujeres con una enfermedad concomitante(como puede afectar al feto o que nazca un bebe anormal, si será una buena madre y perdida de sus atractivos, mas la suma de otros miedos)genera en pacientes con asma y otras enfermedades alérgicas un stress adicional: ¿Cuál es el efecto de mis síntomas en él bebe? O ¿cuál es el efecto de la medicación en mi bebe?.¿Cómo interfieren los medicamentos y los síntomas en la lactancia? Y ¿Cómo se desarrolla mi bebe por los síntomas de mi enfermedad?

Manejo inmunológico.

1-Controlambiental:evitar el contacto con antígenos e irritantes.
2-Evitar el hábito de fumar tanto en la mujer embarazada como en el
núcleo familiar.
3-Inmunoterapia  o el tratamiento con vacunas de alergia es segura durante el embarazo, es una contraindicación relativa y que no genera ningún efecto sobre el embrión y el feto y puede continuar con este tratamiento si lo estaba realizando antes de quedar embarazada y con ello disminuimos la posibilidad de recibir tratamiento farmacológico.
En las mujeres embarazadas que reciben tratamiento de inmunoterapia con alergenos no se han reportado incremento de abortos, muertes fetales y neonatales, prematuridad, toxemia o malformaciones congénitas.
La sensibilización a los diferentes alergenos ocurre durante la vida intrauterina por lo que las estrategias de prevención podrían ser útiles si comienzan antes del nacimiento.
El cuidado de la salud materna y la inmunoterapia parecen ser estrategias válidas para evitar la  aparición de enfermedades alérgicas debido a que la sensibilización podría ocurrir en el período neonatal.
El neonato es capaz de desarrollar una respuesta inmune significativa contra los alergenos ambientales.
Existe evidencia acerca de la presencia de estos en el líquido amniótico y la exposición temprana durante el segundo trimestre del embarazo podría provocar la sensibilización del feto por una respuesta inmune mediada por el intestino fetal.
La exposición elevada a alergenos durante el embarazo podría provocar el aumento de los niveles de inmunoglobulina G que al atravesar la placenta en el tercer trimestre de embarazo podrían ofrecer mayor protección contra diferentes alergenos en los lactantes.
La lactancia materna parece tener cierto efecto en la prevención del asma y la dermatitis atópica, especialmente en familias con antecedentes de atopía

Manejo farmacológico: conceptos generales.

Lo ideal es no realizar tratamiento farmacológico, sobre todo especialmente durante el primer trimestre.
Sin embargo, pacientes embarazadas con complicaciones médicas  deben ser evaluadas con respecto al beneficio de la terapia con fármacos y los posibles efectos adversos sobre el producto de la gestación y tener en cuenta el riesgo/beneficio de no tratar su enfermedad asmática que repercusión tendría en el desarrollo de su embarazo.
Las mujeres asmáticas embarazadas pueden utilizar esteroides o corticoides inhalados sin ningún miedo a que ello repercuta en el desarrollo y crecimiento del feto.
Este tratamiento se recomienda para el asma persistente en embarazadas.
Los esteroides inhalados utilizados a dosis clínicas no perjudican el crecimiento intrauterino.
Las guías recomiendan que las mujeres embarazadas con asma persistente leve deben recibir bajas dosis inhaladas de corticoesteroides, de preferencia la budesonida.

La budesonida es el tratamiento de elección porque los estudios de seguridad en el embarazo han sido satisfactorios.
Las pacientes que tienen una buena respuesta con un corticoide diferente, no necesariamente deben ser cambiados a la budesonida.
Las mujeres embarazadas con asma moderada pueden recibir una dosis baja inhalada de un corticoesteroide además de un agonista beta 2 de acción prolongada como el salmeterol o bien un corticoesteroide de acción intermedia.
Las mujeres embarazadas con asma persistente severa deben recibir altas dosis de corticoesteroides inhalados, de preferencia la budesonida.
Si el asma no es controlable, la prednisona oral puede ser administrada hasta un máximo de 60mg.Sin embargo, algunos estudios sugirieron un incremento de desarrollar labio leporino y reducción en el crecimiento fetal.

“El asma afecta a un 7% de las mujeres embarazadas y puede incrementar el riesgo de preeclampsia, mortalidad perinatal, partos prematuros o infantes de bajo peso al nacer.
Sin embargo las mujeres pueden reducir su riesgo si se controla el asma adecuadamente.

Dra. Adriana M. Bracaccini. Alergista. Médica del Servicio de Alergia del Htal Ramos Mejía