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De la abstinencia en clínica con Adictos
-Problemáticas del
quehacer clínico en pacientes Internados-
Vanesa Guerra
Septiembre 2002
Reflexiones sobre la supervisión
Lejos de cristalizar determinadas temáticas, hay por mi parte
una búsqueda que intenta abrir un nuevo campo de palabra y de escucha que se
posibilita en el recorte o la puntuación que retorna de nuestro trabajo.
Me parece interesante dar cuenta de algunos pasos que fuimos
dando. En principio diría que se me ha convocado para una tarea peculiar.
Creo que vale situarlo, digo: cuando una institución convoca
a un supervisor o a un control siempre se está a punto de correr un riesgo,
pues la cuestión puede derivarse a la teoría y producir un efecto de
docencia.
Nada hay en contra de la docencia a excepción de la
obturación que produce cuando aparece allí donde no fue convocada.
Para ser más precisa: es en esos casos cuando la resistencia
de quien debiera escuchar implanta respuestas cuando en realidad lo que
faltan son preguntas.
Avatares de esta calidad nos son a todos conocidos, pues más
que grave sería creer que hay en este mundo un Terapeuta Inmaculado. De
todos modos, el problema no sería mancharse, el
verdadero problema es desconocer que la materia con la que se trabaja está
compuesta de lodo y lava: lo humano.
Con más rigor: lo humano gozando.
Es por eso que después de haber trabajado juntos durante un
año, y habiendo concluido nuestro trabajo, considero oportuno compartir con
ustedes, y con otros lectores, lo que ha retornado como resto necesario de
producción.
La tarea tuvo su incio en estas coordenadas:
ideales y
clínica
Como
ubicación en el mapa de nuestro quehacer diremos que la clínica debe
abstenerse de ideales.
Y es aquí donde aparece la primera complicación. Me propongo
a partir de este momento retomar esto de “se me ha convocado para una tarea
peculiar” y dejar por escrito ciertas preguntas que aún se proponen como
norte del trabajo.
Aquí se anudan las cuestiones. ¿En qué tipo de terreno se
trabaja?
Pues bien, lo diremos de manera clara pues son estas las
hebras que componen nuestro nudo:
a-
Transferencias
Tratándose
de una clínica de internación es evidente y necesario recordar que las
transferencias son mucho más complejas que las que advienen en una situación
de tratamiento individual. Digamos que son otras. Dicho de un modo sencillo:
el escenario transferencial tiene varias locaciones.
Podría argumentarse que esto ocurre siempre; de acuerdo,
ocurre. Pero cuando un paciente se encuentra internado hay procesos
transferenciales distintos y a veces superpuestos :
1-con la institución
2-con el terapeuta individual
3-con sus compañeros
4-con los terapeutas grupales
5-con los operadores socioterapeutas
Convengamos que hay varias situaciones terapéuticas que están
trabajando al mismo tiempo.
Las terapias individuales en cada paciente proceden a un
trabajo de subjetivización histórica, no obstante es importante remarcar que
la terapia individual se lleva a cabo dentro de la institución, de manera
que existen variables transferenciales bien diferentes a las típicas de un
consultorio particular.
¿A qué apuntamos con todo esto?
La realidad psíquica de quien llega es alojada en un tejido
institucional, entiéndase por esto un tejido de subjetividades que debe
tener en claro cuáles son las funciones a realizar en el amparo de un
marco o reglamento institucional puesto que si no, tomando la voz
popular caeremos en aquello de muchas manos en un
plato hacen mucho garabato.
b-
aprendizaje o ideales
Otra cuestión que aprieta aún más nuestro nudo es lo que
dieron en llamar aprendizaje.
Me arriesgo a decir que es la arista más filosa.
De allí viene aquello que decía en el inicio de estas notas:
Nada hay en contra de la docencia a excepción de la
obturación que produce cuando aparece allí donde no fue convocada. Es en
esos casos cuando la resistencia de quien debiera escuchar implanta
respuestas cuando en realidad lo que faltan son preguntas.
Hay un viejo dicho de gesta oriental que plantea algo así
como que el maestro da la respuesta cuando el
alumno está a punto de encontrarla.
¿Para qué la da entonces?
Y hay otro más, dice algo así como que el maestro entra en el
río con su discípulo y le toma la cabeza manteniéndola en el agua mucho
tiempo. Poco a poco las burbujas se espacian y ya en el último momento saca
al discípulo, lo reanima y le dice: cuando hayas deseado la verdad como has
deseado el aire, entonces sabrás lo que es.
En fin. Todas tienen un corte complicado, un perfil
extremado. Habría que reflexionar bastante al respecto.
Pareciera que hay una suerte de tarea que consiste en
molestar al oso en plena siesta.
Freud escribió que educar era imposible, igual que gobernar y
psicoanalizar.
¿En qué espacio y bajo qué figuras es posible el aprendizaje
que se propone en el trabajo con adictos?
Esta pregunta no podemos tomarla a la ligera.
Un aprendizaje implica un cambio de posición. Lo filoso del
asunto es creer que es posible gobernar la pulsión, educarla, “yoificarla”
si es que vale el estruendoso neologismo.
La pregunta será ¿es posible, para ese hombre, gozar de otro
modo?
Siempre se filtra ripio en estos temas.
c- Abstinencia-s
Cinco ideas
Freud, 1898:
“Las curas de abstinencia, tendrán un éxito solo aparente si
el médico se conforma con sustraer al enfermo la sustancia narcótica, sin
cuidarse de la fuente de la que brota la imperativa necesidad de aquella”
Fenichel,1945
“No es el efecto químico de la droga el que debe ser
combatido, sino el anhelo mórbido
de la euforia extraída de la droga”
(Por anhelo mórbido de la euforia, podríamos leer goce.)
Le
Poulichet,1987
“Las toxicomanías suscitan las mas de las veces en los
terapeutas una tentación de cura, o de salvar a un paciente, como si la
figura de un tóxico personalizara demasiado la representación imaginaria del
mal por extirpar.”
Ferenczi
“Se produce un Agente traumático en la cura cuando
el analista se coloca en posición de promover la representación de un ideal
para el paciente, de modo que la abstinencia
misma puede quedar referida, de una manera implícita o explicita a un
ideal.”
Letarte,
1981
“¿Hace falta comentar la impotencia del psicoanalista cuando
se ve comparado con una ampolla de heroína? Ni la mejor interpretación del
mundo proporcionará el reposo narcisista eterno que la droga falsamente
promete”
Podríamos tomarnos todo el tiempo para pensar y entender
desde dónde cada uno de estos terapeutas psicoanalistas elabora la
cuestión. Para eso debiéramos leer las respectivas obras (sugerido) Pero por
ahora, solo haremos uso de cinco ideas que nos serán útiles como
referencias clínicas.
Recorto:
a- Freud está pensando un más allá poderoso e
imperativo (Inconciente- Superyó (1923))
b- Fenichel le llama anhelo mórbido de la euforia
(Goce)
c- Le Poulichet, advierte sobre la introducción en la
transferencia del ideal de cura, entrampado en la moral (Registro
Imaginario)
d-
Ferenczi muestra la obstaculización en el
trabajo al sostener el ideal de la abstinencia (Resistencia)
e-
Letarte da cuenta de la impotencia y la
confusión en la que queda sumergido un terapeuta si ha quedado capturado en
el registro imaginario. (Igualdad, Rivalidad-Amor-Odio-Engaño-Frustración) A
tal punto que puede olvidarse que una interpretación está muy lejana a
devolver un reposo narcisista.
Al introducir la variable del ideal por parte del analista o
del terapeuta y ver con claridad los resultados, es menester marcar que los
ideales deben quedar en abstinencia. Además los ideales del paciente en
cuestión deben tener todo su espacio para desplegarse y para ser desandados
en su exigencia a su debido tiempo. Los nuestros además de sobrar,
perturban. (Perturban porque nutren y colaboran para crear un nuevo campo de
exigencias)
Por cierto, Freud señala que el terapeuta rompe la regla de
la abstinencia si se cree destinatario de ese amor o aporta una satisfacción
a la demanda del paciente.
En la misma línea debemos diferenciar que un consejo no es
producto de una escucha, puesto que hay escucha en abstinencia de los
ideales. Sobre eso se funda la idea de atención flotante.
Con las salvedades que marcan la diferencia, José Hernández
lo ha planteado de un modo claro: “Un padre que da consejos más que un
padre es un amigo” pues bien, un padre podrá dar muchos consejos pero si
su función se reduce a eso, nos quedaremos sin padre y nos sobrará
amigo.
(Sin entrar en detalles recordaré que para que exista la
categoría de amigo -extensión yoica- fue constitutiva la existencia
primordial de una función paterna que habilitase la instancia yoica)
Es fundamental interrogarse a la hora en que la abstinencia
se dificulta. Sin duda, algún punto ciego ha comprometido la escucha y la
palabra del terapeuta.
Los ideales apuran, exigen; impuestos crean una extraña
urgencia que reniega de los tiempos del paciente, a partir de ese momento la
parálisis o la detención de la cura es puerto seguro. Desde este punto se
trabajó la doble temporalidad en la desmentida ( Lo retomaré en el punto
próximo bajo la enunciación: Extrañeza de la transferencia.)
También hemos remarcado la diferencia entre la abstinencia de
la droga por parte del paciente y una nueva posición subjetiva. No toda
abstinencia es cura. La abstinencia en el consumo no es igual ni
equivalente al cambio de posición subjetiva.
(Ya sabemos que este punto merece toda nuestra atención y
todo nuestro trabajo)
d- Urgencia
1) Problemáticas de la Urgencia
Primera hipótesis
a-Cada urgencia debiera operar como acontecimiento (Esto es:
un efecto de producción que tiene diversas causas -no lineales- que le han
sido necesarias para su acontecer) concepto opuesto a la idea de Irrupción
que pone en escena un afecto y efecto Traumático que no encuentra ligadura
con sucesos anteriores.
b- La clínica de la urgencia debe inscribirse e
historificarse para dejar de ser un permanente retorno de lo real.
Nota: Se esta trabajando la idea de trauma como un momento
anterior a la operación de la represión. Con esto diferencio el retorno de
lo traumático reprimido que implica y conforma la variedad de las neurosis.
(ver Haydeé Heinrich: Borde<r> de la neurosis Editorial Homo Sapiens)
Urgencias en relación a los acting out y extrañeza de la
transferencia
La transferencia se ha vuelto extraña. La aparición de un
acting out rompe la escena transferencial en la cual se estaba trabajando.
Una inquietante extrañeza hecha de acciones irrumpe y ocupa el lugar que
debiera ocupar la palabra. Repentinamente todo se ha modificado, ejes y
coordenadas no encuentran sitio. El escenario es diferente y los personajes
que sostenían la escena son otros o son hablados por otros libretos.
Por eso hemos dicho que el tiempo o el ritmo de la novela
terapéutica se vuelve ajeno. El tiempo del acting out implica la suspensión
del otro tiempo, del tiempo que propone lo simbólico, del tiempo que supone
la presencia y la ausencia. El tiempo del acting out es otro, es sólido,
denso, pura presencia. El acting out es puro presente, es el ahora
desprendido abruptamente de la historia, pura acción pulsional fuera de la
historia hasta ahora tejida de palabras.
Podríamos pensar que en algún momento se abrió una puerta
hacia una realidad que no era aquella en la cual se estaba trabajando. Es
esto lo que facilitó un pasaje o un salto virulento
hacia otro sitio hecho de otra materialidad que no encuentra de movida más
historia que el recién.
-Vale la diferenciación de lo que se entiende por pasaje al
acto en cuanto el destino final del mismo es el suicidio-
Retomando, podríamos decir que en lo que refiere a la
instalación de un acting out :
-alguien habló de más
o
- alguien escuchó de menos
Convengamos que el único que puede hablar de más es el
terapeuta y lo mismo vale para aquel que ha escuchado de menos. Puesto si el
paciente no ha “sabido” escuchar fue porque había que abstenerse de la
palabra y en cuanto a nuestro trabajo tener noción de ello.
Desde allí se ha dicho que el escenario que proporciona el
acting introduce algo del orden de lo ominoso. (Dicho de otro modo: lo
conocido se ha vuelto extraño, pues aquello que no ha sido inscrito en el
orden de la palabra retorna bajo la forma de la actuación buscando lugar)
Debemos interrogarnos qué tipo de urgencia clínica se impone
frente a un acting out. Y más aún: quizá la pregunta sea de qué manera el
terapeuta “está siendo urgido”.
En principio diremos que el vértigo refiere por un lado a la
aparición repentina de la escena y por otro lado, a que se presenta como una
irrupción al modo de lo traumático- ruptura homeostática- (hablamos de la
situación transferencial, pues ya sabemos que todo sujeto tomado por un
acting está metapsicológicamente desbordado en su economía libidinal, esto
es: con un aparato psíquico que intenta elaborar hacia una nueva homeostasis
( término que utilizaba Freud para hacer referencia a un equilibrio
libidinal). Y también: donde se esperaba la
operación del recordar, lo que aparece es la operación del actuar.
Entonces, planteamos que el acting out es una irrupción al
modo de lo traumático pero en la subjetividad marginal de la
transferencia.
El acento lo ponemos en la relación, en lo transferencial. Lo
que propondremos es pensar que un acting out acontecido en los márgenes de
la transferencia irrumpe como situación traumática ya no sólo en el paciente
sino en el campo transferencial.
Sin embargo, cuando el acting out ha comenzado, el sujeto de
la transferencia está capturado o desaparecido allí.
Por eso se dice que el acting out nace allí donde la escucha
no fue sostenida.
Nos hemos preguntado qué hacer con un acting out, qué hacer
en presencia de un acting out.
En principio dijimos: re-conducir, re-escribir, volver a
tejer la historia. Esto significa que el “out” (el “afuera”) del acting
reaparezca en la escena transferencial de la palabra; que aquello que no fue
escuchado tenga lugar en la escucha. Esto es poder ligar la acción pulsional
(acting out) con los significantes en la cura de aquel sujeto.
Pues aún ha quedado pendiente una interpretación .
Sin embargo, también debemos tener presente que ciertos
acting out no son consecuencia de una mala escucha sino de una falla
estructural en un sujeto que no podrá hacerse representar al modo neurótico
en sus síntomas. Esto remite directamente a pacientes en los cuales la
defensa que da origen a una determinada estructura psíquica refiere a cierto
privilegio de la desmentida, o a ciertas forclusiones locales que originan
habitualmente lesiones de órgano -generalmente conocidas como
psicosomáticas-.
Creo que de algún modo estoy planteando que la defensa que
operó en transferencia ha sido la desmentida y es ésta la que genera una
actuación.
Qué decimos por situación traumática: una poderosa cantidad
de afecto no encuentra representación significante, ni amparo en fantasías.
Diremos que resuelve su descarga por la vía del acting out, o por la vía de
las formaciones de objeto ( lesiones de órgano)
2-
Trampas de la urgencia
Segunda Hipótesis
La dificultad o el entrampamiento de la urgencia es el orden
de fascinación en el cual se presenta.
Se aclara: la fascinación no es monopolio de la belleza, lo
es también del horror- (ver los cuentos de E.T.A. Hoffmann)
La fascinación es siempre imaginaria, esto significa que la
imagen pone en juego el exceso del ideal y apela al Yo empujándolo a la
posición de fusionarse, fundirse, confundirse, perderse en-con lo otro.
La fascinación implica siempre una situación traumática, se
trata de un revoltijo de afectos que no encuentran la forma de ser
nombrados, ligados, ordenados, referidos, historizados. Todo este desorden
se comprime en una imagen del objeto, sin embargo en su exceso estalla y al
retornar destruye la escena, la supera, la desborda.
La fascinación toma al terapeuta pues ensordece y eyecta al
paciente a otro campo que no es el de la palabra.
Por ejemplo:
1) el adicto demanda confianza
2) el terapeuta confía
La trampa imaginaria es:
confió-desconfío (implica un orden dual, situación
especular, una exigencia de espejos)
La salida de lo imaginario supone un tercer elemento:
confianza en lo simbólico.
La imagen captura engañando. (Recordemos la cautela de Odiseo
ante el canto de las sirenas)
El engaño consiste en creer que todo es reductible, decible,
“experimentable”, entendible. Impide y obtura un más allá que se excluye del
reino del sentido.
Más allá del sentido y del sentimiento hay la diferencia,
brecha entre uno y otro.
En lo imaginario la brecha se desdibuja, el amor siempre es
enemigo de las diferencias.
El amor busca el Uno. El Yo también por eso apela a la
síntesis.
Pero la síntesis es imposible:
Lo que dices no es lo que dices- (base Freudiana)
Lo que sufres es que lo que Goza
Desde allí la instancia yoica obtura nuevos sentidos a la
palabra y garantiza la sordera para un sufrimiento que el yo padece y
conserva.
El Yo siempre conserva sus sufrimientos, tiene sólidas bases
de apoyatura, no es del Yo desde donde parte la posibilidad del estar mejor.
Sucede que el Yo que todo conoce, no sabe nada.
El Yo es un entretejido de imágenes. Toda imagen tiende a
cerrarse sobre sí misma, el Yo resiste en esas imaginerías, consiste en
ellas.
Por ello la función de la escucha debe ser ciega, puesto que
la imagen captura.
Lo imaginario: ideal de cura: -el amor, el odio, la
frustración, el enojo- (1)
El paciente dice: curame
El terapeuta dice: te curaré
Pero ¿quién dice curame? El Yo.
La cura implica una prueba de castración, que comienza en el
terapeuta o en el analista.
La función del terapeuta es: siendo abstenido. El gerundio
marca cierta continuidad de la posición: Solo absteniéndose escucha pues se
escucha acéfalo de normas, higiene, educación y poder. (2)
Puntualicemos que dentro de una cura de internación en un
programa de rehabilitación, una de las funciones será la escucha, pero el
trabajo que se instaura dentro de ella no se reduce a la terapia individual.
Sin duda que la función educadora debe resolverse desde otros sitios, no
desde la terapia individual.
Intervenir en la realidad lleva indefectiblemente a un acting
out, e impide crear, promover, producir una palabra-un modo de la palabra-
en la que el sujeto confíe. Por eso decíamos que en algún momento se abrió
una puerta hacia una realidad que no era aquella en la cual se estaba
trabajando y que es esto lo que facilita un pasaje o un salto virulento
hacia otro sitio hecho de otra materialidad que no encuentra de movida mas
historia que el recién.
Los analistas planteamos que ese tipo de palabra son aquellos
significantes que nos representan en el mundo. Por esa idea de la
representación se construye luego la idea de metáfora. La metáfora implica
siempre una ausencia, por ejemplo decir “mañana” implica una cuestión de
“fe”, fe en el sentido de confianza en el significante, cierta tranquilidad
ante la idea de que aunque no esté ahora existe después .(Lo mismo que decir
“yo”)
Se llega al acting forzando la mala escucha del otro.
Creeme -demanda el paciente
Te creo -responde el terapeuta- y como te creo te digo: No
es así, te parece pues toda la Realidad muestra lo contrario-
Pero esa Realidad mundana a la que apela vanamente el
terapeuta es absolutamente ajena para el paciente. Pues bien, entonces lo
forzará a que escuche una realidad que en realidad no existe.
(Es como si el terapeuta dijera escuchame a mí, -que he
escuchado todo mal creyéndote en lo que me decís-. Te fuerzo a que creas lo
que me decís-que es altamente engañoso)
No obstante, el saber inconciente que ha sido renegado en el
decir del paciente, primero, y en la escucha del terapeuta después,
indefectiblemente irrumpirá de manera escandalosa fuera de la escena
transferencial simbólica- esto es en la vida- gritando, pues lo que fue
dicho era otra cosa.
Un trillado pero claro ejemplo es el de aquel paciente de
Kris que temía plagiar a otros con su propia escritura y no siendo escuchado
por el analista en su temor -pues el analista le garantizaba que él no
estaba plagiando a nadie- el paciente comienza a comer “sesos frescos” en el
restaurante de la esquina del consultorio luego de cada sesión.
El acting out es una acción dirigida a otro, es una demanda
de interpretación (¡!)
(¿No ve que me estoy comiendo los sesos del otro? Véalo si
acaso no puede escuchar...
Así, lo que no fue escuchado se extrema en la acción. Allí
donde la palabra no alcanza (no se entiende, ni se escucha) aparece la
actuación.
El acting suele precipitarse por la vía del amor, puesto que
el amor en su afán de querer escucharlo todo, termina escuchando nada. Allí
suele jugarse la figura de un terapeuta en posición de:
Yo te quiero
Yo te creo
Yo te entiendo
Yo confio en vos.
Es a partir de esto que surge la pregunta, ¿En que posición
queda entrampada la escucha si quien debe sostenerla en abstinencia, no se
abstiene? (3)
Notas:
(1)
Puntuaciones sobre la base de : El ideal crea un escenario
imaginario
Los ideales: Ideal de potencia- Furor curandis-
No debes recaer:
La cura no es equivalente a no recaer, sino a variar la
posición. Es factible que en el escenario imaginario, sobre las coordenadas
dadas por el orden de la fascinación, un paciente pueda no recaer por amor
(!). Claro que, del mismo modo se puede recaer por odio. Por eso decimos que
El ideal crea un escenario imaginario. Es por toda la potencia que un ideal
despliega que el ideal reconstruye un modo de la realidad psíquica cuyas
coordenadas son: La exigencia (superyoica: manutención del síntoma) La
negación (obstaculización para acceder al saber inconciente) y La
identificación (como producto de acallar el deseo)
El ideal del cuidado, etc, etc (releer prólogo seminario 7
Lacan)
En el mejor de los casos, un adicto consulta o se interna
cuando: frente al dolor de existir, el tóxico ya no garantiza la anestesia.
(2) De algún modo aquí estamos bordeando el concepto de
narcisismo. Los puntos ciegos del terapeuta encuentran allí su raiz. De
todas formas, sin entrar -por ahora- de pleno en el tema, señalaremos que la
posición narcisista también refiere a aquello que queda capturado en lo que
no deja de repetirse.
Algo demasiado consistente insiste en el narcisismo e impide
salir de la posición. (Por cierto, es pregunta freudiana ¿por qué se sale
del narcisismo? Y es su respuesta: porque algo insoportable allí se
sostiene- recordar los textos “His Majesty de Baby” y también: “Mas allá del
principio de placer”) Lo ilimitado del goce encuentra allí su terreno y su
escenario para desplegarse. Despliegue que no es más que un repliegue una
mil veces sobre si mismo. Solo el deseo puede poner límite al goce. El deseo
a diferencia del goce, implica una lógica de cortes, hiancia que, si se
quiere, da cuenta de la diferencia. Esto es: allí donde el goce masifica y
se repliega, el deseo se relanza en la carrera de significantes abriendo
nuevos y variados sentidos. Por eso, también hemos dicho que el goce es un
deseo acallado o encallado (Le Poulichet, a la hora de pensar las adicciones
habla de Narcosis del deseo)
(3) Confrontar la urgencia no implica satisfacer las
demandas. Muchas veces se llega a la urgencia por satisfacer demandas,
recordemos que Toda demanda es demanda de amor. Vale entonces la pregunta:¿A
que se responde cuando no hay que responder?
Respondemos con Raymond Carver ¿De que hablamos cuándo
hablamos de Amor?
El amor borra las diferencias. En la diferencia hay un efecto
de verdad, un efecto de producción de saber.
Pero ¿Por qué se demanda? Porque hay suposición de saber (hay
transferencia esto es Sujeto Supuesto Saber)
El amor en su demanda implica esta oferta: quere/me-toma/me-goza/me
Responder a la demanda ubica y legaliza la posición de
objeto. No hay posibilidad de sujeto allí.
Otras vicisitudes de la misma posición:
El burlado- satisfaciendo exigencia superyoicas
El objeto de estudio (altamente facilitado para cualquier
paciente en posición histérica)
El aprendiz - El maestro
El amo- El esclavo
La
mejor sugerencia es que el yo del terapeuta se abstenga, se calle,
y acepte que por mas participación recibida, jamás ha sido, ni será
invitado.
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al autor: vmalmsten@hotmail.com
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